Sheet1工伤事故报告书工号11043175员工姓名周娟入职日期11.4.21所属部门门市此段为发生部门填写事故发生时间2011.5.13事故发生地上海吴江店备茶间事故类型工伤付款人银行帐号事故经过:煮茶时被水烫伤就诊过程此段由总部人事行政部填写第一次就诊就诊时间就诊医院金额付款形式是否报销资料提供2011.5.13上海长征医院100.00现金就诊内容:烧伤冲洗清创术就诊结果:痊愈第二次就诊就诊时间就诊医院金额付款形式是否报销资料提供就诊内容就诊结果第三次就诊就诊时间就诊医院金额付款形式是否报销资料提供就诊疗内容就诊结果事故结论:工伤认定伤残等级是否参保理赔部门就诊金额公司垫付理赔日期理赔金额差额审核:制表人:徐俊Sheet2Sheet3