【0303】新冠肺炎企业复工人员防控调查表

Sheet1新冠肺炎企业复工人员防控调查表人员基本信息姓名身份证号码联系电话家庭住址春节前本市常住地址区街道小区楼单元号节前旅程调查出行日期到达地址省市县镇（乡）出发地中转地交通工具中转地中转地交通工具中转地到达地交通工具乘坐的交通工具是否经过湖北等重点疫情地区?是?否公共场所及旅途中是否佩戴口罩等防护用品?是?否返乡后疫情及个人接触情况调查所在居住小区（村组）是否发生确诊病例?是?否是否接触过疑似患者?是?否是否接触过医学观察人员?是?否是否接触过湖北等重点疫区人员?是?否处达到地外是否走访或停留过其他地区（县为单位）?是?否一起返乡人员中是否有发热及咳嗽情况?是?否本人或密切接触者中是否有发热及咳嗽情况?是?否返工情况调查节后预计返程日期出发月日到达月日出发地中转地交通工具中转地中转地交通工具中转地到达地交通工具返回本市后居住地区街道小区楼单元号备注：1、所有员工在启程返工前填写此表并以微信形式回复公司；2、以上信息请如实填写，因隐瞒造成任何后果由本人负责；3、人事部门负责对所有员工的信息填报进行指导和督促。填表人签字：填报日期：Sheet2Sheet3